Ik wil helpen in het vaccinatiecentrum in Aarschot
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam en naam *
Straat + nr *
Postcode + gemeente/stad *
Telefoon / GSM *
e-mailadres *
Leeftijd *
Rijksregisternummer *
Waarbij wil je helpen? Je kan meerdere taken aanduiden
Ik ben (para)medisch geschoold en wil helpen bij
Welke dagen ben je beschikbaar?
Wanneer wil je helpen? Je kan meerdere momenten aanduiden
Mochten er noden zijn om te helpen in een ander vaccinatiecentrum, mogen we dan contact met jou opnemen?
Clear selection
Ben je personeelslid van het lokaal bestuur van Aarschot, Begijnendijk of Tielt-Winge? Gelieve hier 'ja' aan te duiden.
Clear selection
Hierbij geef ik toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken in het kader van het project 'Aarschot, Begijnendijk, Tielt-Winge Helpen vaccineren'. Ik ga akkoord met de privacyverklaring van 'Aarschot, Begijnendijk, Tielt-Winge Helpen vaccineren' https://aarschothelpt.be/privacy *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy