JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijvingsformulier 2022: 'Je hebt mekaar meer te vertellen dan je denkt'
Ik doe mee met de campagne 'Je hebt mekaar meer te vertellen dan je denkt'. In september kan ik het precieze campagnemateriaal bestellen, maar ik bevestig nu al principieel dat ik enthousiast ben om mee te doen op 26 oktober.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Naam zorgorganisatie
*
Your answer
Type van de zorgorganisatie
*
Ziekenhuis
Revalidatiecentrum
Woonzorgcentrum/Ouderenvoorziening
Centrum voor geestelijke gezondheidszorg
Huisarts/Huisartsenpraktijk
Paramedische praktijk (kinesitherapeut, ergotherapeut, logopedist, audioloog, …)
Thuiszorg
Other:
Naam en voornaam contactpersoon
*
Your answer
Functie contactpersoon
*
Your answer
Emailadres contactpersoon
*
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon
*
Your answer
Eventueel tweede emailadres
*
Your answer
Denk je eraan om tijdens de campagne een eigen actie te organiseren?
Ja
Nee
Clear selection
Heb je nog een vraag of suggestie in het kader van de campagne?
Your answer
Ik blijf graag op de hoogte via de nieuwsbrief van de vzw Patient Empowerment. U mag ons abonneren.
Ja
Nee
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Patient empowerment.
Report Abuse
Forms
